5. YENİ DÖNEMDE YAPILANMA

 

■ 5.1. Sağlık Bakanlığı’nın Görev ve Yetkileri

      

        Yeni dönemde Sağlık Bakanlığı’nın görev ve yetkileri yeniden yapılandırılmaktadır. Bu görevler arasında sağlık hizmetlerinde  uluslararası ve ulusal standartları belirleme, plânlama, denetleme ve eğitim ön plâna çıkmaktadır. Bu şekilde kaynak ve personel dağılımı daha sağlıklı oluşacak, hizmette yarışma anlayışı ve aktif denetim, hizmet sunumunda kaliteye öncülük edecektir. Yeniden örgütlenmede temel prensiplerden biri yerinden yönetimin güçlendirilmesi olacaktır. Bu yaklaşım hizmet koordinasyonu ve entegrasyonunu, sağlık hizmetlerinin daha iyi denetlenmesini sağlar; kaynakların etkili ve verimli kullanımını kolaylaştırır. Bakanlık bu şekilde yetkilerinin büyük kısmını taşraya devrederek, asli fonksiyonlarına yoğunlaşmakta, politika belirleyen ve denetleyen bir yapıya kavuşmaktadır. Böylece Bakanlık sağlığın korunması ve toplum sağlığı ile ilgili bilgi toplama ve analiz etme  görevlerini daha etkili bir biçimde yürütecektir. Denetimde sağlık otoritesi olarak Bakanlığın önemi tartışmasızdır. Bakanlığın yönlendirme ve önderliğinde denetimde yerel sağlık idareleri aktif görev alacaktır. Aile doktorlarına ödemelerin garanti altına alınacağı bir sistemin oluşturulmasında ve aile hekimliği hizmetlerinin bütün vatandaşlarımıza ücretsiz verilmesinde Bakanlık öncülük görevi üstlenecektir. Sağlık Bakanlığı birinci basamak sağlık hizmetlerini geliştirmek ve hizmete eşit erişim olanaklarını sağlamak üzere:

1. Aile hekimliği uygulamasında görev alacak hekimlerin eğitim müfredatını belirler. Bu eğitimleri verir veya verilmesini sağlar.

2. Aile diş hekimliği görev tanımlaması ve uygulama yöntemini tanımlar

3. Aile hekimi ekibinde yer alması gerekli aile sağlığı elemanının (hemşire, ebe, sağlık memuru, vb) niteliklerini ve çalışma şartlarını belirler.

4. Belirli bir bölgede çalışacak olan aile hekimlerinin nicelik ve nitelik standartlarını belirler, atamalarını yapar ve denetler.

5. Aile hekimliği uygulamasının yapılacağı mekanların özelliklerini, standartlarını ve dağılımını belirler.

6. Birinci basamakta gerekli tahlil ve tetkiklerin yapılmasına imkan verecek laboratuvar hizmetinin sunulmasını sağlar.

7. Aile hekimlerinin özlük haklarının korunmasını ve mevcut kadrolarını garanti altına alacak düzenlemelerin yapılmasını sağlar; geri ödeme kuruluşları arasında koordinatör görevi yapar.

8. Gerektiğinde bölgesel gelişmişlik düzeyi ve kır / kent farklılığının ücretlendirmeye yansımasını sağlayarak aile hekimlerinin ve sağlık hizmetinin eşit dağılımını gerçekleştirir.

9. Sevk zincirinin ve geri bildirimin tam uygulanabilmesi için belirli aralıklarla gerekli düzenlemeleri yapar veya yaptırır.

10. Bağışıklama hizmetleri başta olmak üzere koruyucu hekimlik uygulamalarını titizlikle denetler ve bu uygulamaların ücretlendirmeye yansıtılması yoluyla ayrıca özendirilmesini sağlar.

 

■ 5.2. Yerel Sağlık İdarelerinin Görev ve Yetkileri

 

      Şu anda il sağlık müdürlüğü ile fiili olarak ilçe sağlık grup başkanlığı şeklinde örgütlenen yerel sağlık idareleri doğrudan Sağlık Bakanlığı’na bağlı taşra teşkilâtlarıdır. Yeni düzenlemelerle bunların il özel idarelerine bağlı olarak örgütlenmesi söz konusu olabilecektir. Her halükârda standartları belirleme, plânlama ve denetleme görevi Sağlık Bakanlığı’nda olduğu için yerel sağlık idareleri Bakanlığın belirlediği norm ve standartlar doğrultusunda hizmet vereceklerdir. Bazı büyük şehirlerimizde topluma yönelik koruyucu sağlık hizmetleri sağlık grup başkanlıklarında oluşturulan kadrolar sayesinde yürütülmektedir. Kamu Yönetimi Temel Kanunu tasarısı dikkate alınarak, Bakanlığa bağlı olmasa bile, ilçelerde sağlık hizmetlerini örgütleyecek ve yerinde denetleyecek bir teşkilata ihtiyaç vardır. Gerekli nüfus kriterlerine göre ilçe sağlık idareleri oluşturulacak ve bu idarelerin kadroları nüfusa göre ayarlanacaktır. Yerel sağlık idaresinin sorumluluğu altında aile hekimlerinden başka, hastahaneler, 112 acil ve ilk yardım istasyonları ve kamu sağlığı merkezleri gibi kuruluşlar bulunacaktır. Yerel sağlık idarelerini kısaca il sağlık idaresi ve ilçe sağlık idaresi olarak adlandırmanın uygun bir tanımlama olacağını düşünmekteyiz.

 

■5.2.1. İl Sağlık İdareleri

 

       İl sağlık idareleri, mevcut sağlık il müdürlükleridir. şu anda yürüttükleri görevler ile kıyaslanırsa, yerelleşmenin getireceği ek yükleri ve sorumlulukları olacaktır. Aile hekimliği uygulaması ile öne çıkacak görevleri aşağıdaki gibi sıralanabilir:

 

1.  İl sağlık idaresi, tüm sağlık hizmetlerini il düzeyinde düzenler ve denetler.

2. İlin demografik ve coğrafi yapısına göre ilçe sağlık idaresi bölgelerini düzenler, ilçe sağlık idarelerini denetler.

3. İlçe sağlık idareleri aracılığı ile aile hekimlerinden gelen istatistikleri ve çalışmaları sürekli olarak değerlendirir.

4. İlin her türlü sağlık verileri ve istatistik bilgilerini, önerileriyle birlikte Bakanlığa bildirir.

5. Aile hekimi ve geri ödeme kurumları arasındaki ilişkileri düzenler ve ilgili sözleşmelerin yapılmasını koordine eder.

6. Kişilerin aile hekimlerine kayıtlarının ve nakillerinin güvenli olarak sağlanmasının ve aile hekimlerinin aylık bildirimlerinin kayda geçmesinin ilçe sağlık idarelerince yürütülmesini denetler.

 

■5.2.2. İlçe Sağlık İdareleri

 

       Yerleşik mevzuatımızda ihmal edilmiş olan ve sağlık grup başkanlıkları ile giderilmeye çalışılan boşluk, ilçe sağlık idareleri ile doldurulacaktır. Yeni oluşturulacak ilçe sağlık idarelerinin başlıca görevleri şunlar olacaktır:

1. İlçe sağlık idaresi, bölgesindeki tüm sağlık hizmetlerini ilçe düzeyinde düzenler ve denetler.

2. İlçenin demografik ve coğrafik yapısına göre aile hekimi dağılımını düzenler.

3.  Aile doktorlarından gelen istatistikleri ve çalışmaları sürekli olarak değerlendirir.

4. İlçenin her türlü sağlık verilerini ve istatistik bilgilerini, önerileriyle birlikte il sağlık idaresine bildirir.

5.  Kişilerin aile hekimlerine kayıt yaptırmalarını, hekim değiştirme halinde kayıtların naklini ve aile hekimlerinin aylık bildirimlerinin kayda geçmesini sağlar.

6. Aile hekimlerini denetler. Bu denetlemenin çerçevesi, aile doktorunun ilan ettiği çalışma saatlerine riayetini, çalışma yerinin, tabela ve kaşesinin standartlara uygunluğunu, kayıtlı olarak bildirilen kişilerin gerçekliğini, yapılan tetkiklerle ilgili kayıtları, sevk oranlarını, geri bildirimlerin oranlarını ve yönetmelik ile daha sonra ayrıntıları belirlenebilecek görev tanımlarını kapsar.

 

■5.2.3. Toplum Sağlığı Merkezleri

 

       Birinci basamak sağlık hizmetlerimizin örgütlenmesindeki çok parçalı yapı, sağlık ocakları gibi yatay örgütlenme modellerinin yanında AÇSAP merkezleri, verem savaş dispanserleri gibi dikey örgütlenmelerin olması sağlık hizmeti sunmada belirsizliğe, karmaşaya ve israfa yol açmaktadır. AÇSAP merkezlerince üstlenilen aile sağlığı ve aile planlaması hizmetleri sağlık ocaklarının görev alanı dışına çıkmaları ve bu konuda  zayıflamalarıyla sonuçlanmıştır. Oysa bu gibi hizmetlerin entegre yürütülmesi, toplum sağlığı açısından büyük önem taşımaktadır. İlçe sağlık idaresinin yönetiminde, merkez ilçeler dahil her ilçede en az bir adet olmak üzere toplum sağlığı merkezi oluşturulacaktır. Bu merkezler aile hekimliği uygulamasında gerekli tetkik ve tahlilleri yapmanın yanı sıra, aile hekiminin görevi dışında kalan diğer temel sağlık hizmetlerini yürütecektir. Bu sayede, bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, tanı ve tedavi hizmetleri ile rehabilitasyon hizmetleri dışında kalan temel sağlık hizmetleritek çatı altında toplanacak, daha etkili ve verimli hizmet sunulabilecektir. Toplum sağlığı merkezleri, aile hekimlerine aşılama, ana çocuk sağlığı ve aile planlaması gibi öncelikli hizmet alanlarında, Sağlık Bakanlığı’nın yıllık programına uygun olarak ücretsiz lojistik destekte bulunacaktır. Bir anlamda, aile hekimliği uygulamasının toplum hekimliği uygulaması ile bütünleştirilmesi sağlanacaktır. Bu merkezlerde halk sağlığı uzmanlarının istihdamına önem verilecektir. Mevcut sağlık ocaklarımız teorik olarak toplum sağlığı

merkezi için tanımlanan görevlerin çoğunu üstlendikleri ve dağılım açısından belirlenen ölçütleri sağladıkları için seçilen sağlık ocakları toplum sağlığıyla ilgili görevleri yürütmeye devam edecektir. Burada önemli olan, görev alanlarının ve tanımlarının net olarak yapılması, yetki ve sorumlulukların sınırlarının çizilmiş olmasıdır. Yani sağlık ocaklarından uygun ve yeterli olanlar toplum sağlığı merkezi olarak hizmet görürken, diğerleri kamuda kadrolu aile hekimlerinin görev alanı olan aile sağlığı birimi / merkezi hizmetlerinde kullanılacaktır. Sağlık ocağı veya diğer kamu sağlık yapılarının yetersiz kaldığı alanlarda aile sağlığı merkezleri için yeni mekânların inşası veya kiralanması sağlanacaktır. Bölgede mevcut bulunan en uygun bir veya daha fazla mekan toplum sağlığı merkezi, diğerleri ise aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının çalıştığı aile sağlığı merkezleri olarak kullanılacaktır. Toplum sağlığı merkezleri aynı zamanda eğitim ve planlama merkezleri olarak hizmet verecektir. Uygun olan mekanlarda ilçe sağlık idaresi, toplum sağlığı merkezi ve 112 ilk ve acil yardım istasyonları aynı bina bünyesinde hizmet verebilecektir. Toplum sağlığı merkezlerinin, görev ve yetkileri başlıca topluma yönelik koruyucu sağlık hizmetleridir; ayrıca Bakanlıkça belirlenen diğer hizmetleri verecektir. Bu hizmetlerin başlıcaları şunlardır:

 

■ Toplum beslenmesi hizmetleri,

■ Sağlığı ilgilendiren kötü alışkanlıklarla mücadele,

■ ‹çme ve kullanma sularının denetimi,

■ Gıda maddelerinin denetimi,

■ Gayrısıhhi müesseselerin denetimi,

■ Çalışanların (esnaf) denetimi,

■ Atıkların denetimi,

■ Halkın kitlesel sağlık eğitimi,

■ Toplumsal araştırmalar, toplum kalkınması çalışmalarına yardım hizmetleri, sosyal yardım hizmetleri,

■ Aşı ve kontraseptif ihtiyacının hesaplanması, sağlanması, saklanması, taşınması ve hekimlere dağıtımı,

■ Rutin harici aşılama hizmetleri (kampanyalar, kuduz,

gazlı gangren, yılan ve akrep serumları vb),

■ Okulların, çocuk bahçelerinin, spor alanlarının denetimi,

■ Okul sağlığı hizmetleri,

■ Bulaşıcı hastalıklarla mücadele,

■ Adli hekimlik hizmetleri,

■ Ölü muayenesi ve defin ruhsatı düzenlenmesi.

Geçiş döneminde adli hekimlik, toplum sağlığı merkezi bünyesinde sürdürülür. Ancak gelecekte sertifika eğitimi ve daha sonra adli hekimlik uzmanlığının yaygınlaştırılması esas olacaktır.

 

■ 5.3. Aile Hekimliği Uygulamasına Geçiş ve Plânlama

 

       Aile hekimliği uygulaması başlangıç olarak bir sertifikasyon eğitimi ile başlayacak ve hekimlerimiz meslek içi eğitimle, önceden belirlenmiş müfredatın uygulanması yoluyla Avrupa Birliği’nin öngördüğü eğitim düzeyine ulaştırılacaktır. Bu hekimlerimiz mevcut pratik uygulamalarının yanında teorik eğitimlerini de sürdüreceklerdir. Kamuda görevli hekimlerimizin ve diğer sağlık personelimizin aile hekimliği uygulamalarında görev yapmasına kendi tercihleri doğrultusunda öncelik tanınacaktır. Bu şekilde aile hekimliği uygulamalarında görev alan sağlık personelinin kadrolarından doğan özlük hakları korunacaktır. Nüfusa oranla gönüllü aile hekiminin yetersiz kalması halinde serbest sözleşmeli aile hekimlerinin çalışmasına fırsat tanınacaktır. Gerekli görülen durumlarda sağlık hizmetine eşit erişim ilkesinin korunabilmesi için kadrolu hekimler aile hekimi olarak görevlendirilebilecektir. Bu şekilde görevlendirilen hekimler, görevlendirme süresince aile hekiminin görev tanımından doğan ek haklardan yararlanacaktır. Aile hekimleriyle yurttaşları buluştururken yörenin ulaşım özellikleri, sosyokültürel yapısı ve hekim istihdamındaki kolaylıklar dikkate alınarak bölgesel farklı yöntemler uygulanacaktır. Belirli sayıdaki vatandaşın bölgelerindeki aile hekimine listelerle kayıtları sağlanıp, belirli bir süreden sonra hekimlerini değiştirebilmelerine fırsat verilecektir (aktif negatif kayıt). Böylece herkesin bir aile hekimi ile buluşması sağlanmış olmaktadır. Aile hekimi bu aileleri ziyaret ederek kimlik ve sağlık kayıtlarını tamamlar. Kendileri için görevlendirilen aile hekiminden başka birini tercih etmek isteyen kişiler o hekime başvurarak tercihlerini bildirirler. Böylece kendi istekleri doğrultusundaki aile hekimine kayıt yaptırmış olurlar. Ancak doktor değiştirme tercihinin kullanılabilmesi için yörede kolay erişilebilir diğer aile doktorlarının bulunması gereklidir. Doktor seçimi özgürlüğü esas olmasına rağmen, aynı hizmet bölgesinde aile doktoru sayısının az olmasının sınırlayıcı bir unsur olabileceği bilinmektedir. Kentsel ve kırsal bölgelerde farklılıkların olması kaçınılmazdır. Bir diğer yöntem de kişilerin baştan aile hekimini seçerek kayıt olmasıdır (aktif pozitif kayıt). Bölgede ikamet eden aileler kendilerine yakın olan veya erişmede zorlanmayacakları bir aile doktoruna kaydolabilirler. Bu yöntemin uygulanabilmesi nüfusu yoğun olan, ulaşım olanaklarının iyi olduğu yörelerde ve birbirine yakın mesafede aile doktorlarının bulunması halinde mümkündür. Aile hekimi ihtiyacının belirlenmesinde, ilin nüfus yapısı, coğrafi özellikleri, hastalık örgüsü ve sağlık istatistikleri ışığında bölünmüş bölgeler dikkate alınır. Yıllık hekime başvuru sayısının batı ülkelerine oranla ülkemizde düşük olduğu görülmektedir. Zamanla başvuru değişebileceğinden, kaydedilebilecek standart ve azami kişi sayısı Sağlık Bakanlığı tarafından değerlendirilerek tekrar düzenlenecektir. Sağlık hizmetlerini kullanma alışkanlığı dikkate alınarak ortalama 3.000 kişiye bir hekim düşecek şekilde plânlama yapılacaktır. Uygulamanın bütün ülkeye yaygınlaştırılması halinde bugünkü verilerle yaklaşık 24.000 aile hekiminin istihdam edileceği öngörülebilir. Avrupa ülkeleri ile kıyaslandığında, zaman içinde bu sayının 35 – 40 bine ulaşması muhtemeldir. Ancak bu varsayımlar, aile hekimliği uygulamasını bütün ülkeye yaygınlaştırma süreci içinde değerlendirilmiş olacaktır. Bu veriler ışığında, belli bir eğitimi sürdürmesi yoluyla hekimlerimizin aile hekimliği uygulamalarında esas görevi yükleneceği açıkça görülmektedir. Aile hekimliği uygulaması yapan hekimler süreç içinde eğitimlerine devam edeceklerdir. Uzmanlık eğitimi olsun veya olmasın, aile hekimliği uygulaması ile birlikte sürdürülecek eğitim, hekimlerimizin kendilerine güvenini ve birinci basamak sağlık hizmeti kalitesini artıracaktır. Özlük hakları ve eğitimle desteklenmiş, performansı ödüllendiren bir aile hekimliği anlayışı, hekimlerimizin tıpta uzmanlık sınavına (TUS) odaklanarak hekimlik uygulamalarını ikinci plana itmelerini önleyecek, uygulamanın halka benimsetilmesi bu hekimlerimizin halkın gözündeki itibarını yükseltecek ve böylece hekimlerimiz hak ettikleri konumu ve itibarı elde etmiş olacaklardır. Modern aile hekimliği uygulamaları ve Avrupa Birliği’nin ilgili direktifi (93/16/EEC) paralelinde ileri dönemde ihtiyaç sadece aile hekimliği uzmanlık eğitimi alanlarla karşılanacağı için, nüfus artışı, çalışma hayatından çekilen ve aile hekimliği uygulaması dışındaki alanlara kayan hekimler (akademik kariyer vb) göz önüne alınırsa çok sayıda aile hekimliği uzmanına ihtiyaç olacaktır. Böylece aile hekimliği uzmanlığının gelecekte önemli bir ilgi odağı haline geleceğini söylemek mümkündür.