|
6. AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASI 6.1. Aile Hekimliği Eğitimi ve Sertifikasyonu
Avrupa Birliği 1995 başından itibaren birinci basamakta çalışmak için, temel tıp eğitiminden sonra en az 2 yıl eğitimi zorunlu kılmıştır. 1996’da Avrupa Birliği’nin sağlık alanında alt birimi olan UEMO (Union of European MedicalOrganization) bu süreyi üç yıla çıkaran bir tavsiye kararı almıştır. Genel pratisyenlik / aile hekimliğinin aynı hasta fakat farklı hastalıklar ile ilgilenen, diğer uzmanlık dallarının ise aynı hastalıklar fakat farklı hastalarla ilgilenen disiplinler olduğu kabul edilmektedir. Bütün dünyada aile hekimliği uygulamalarında görev alan hekimlerin gittikçe artan oranda aile hekimliği uzmanlık eğitimi alması öngörülmektedir. Bu konuda yeterince mesafe almış olan ülkelerde aile hekimliği bir uzmanlık dalı olarak uygulanmaktadır. 93/16/EEC direktifinin 4. başlığı ile Avrupa Parlamentosu aile hekimliğini 3 yıllık bir eğitim sonucunda elde edilecek bir uzmanlık dalı olarak kabul etmiştir. Bu direktif 2006’dan itibaren geçerli olacaktır. Avrupa Birliği üye ülkelerinde doktorların serbest dolaşımı için bu uygulamalar önem kazanmaktadır. Bu şartları yerine getirmek kaydıyla Türk hekimleri Avrupa ülkelerinde hekimlik yapma hakkı elde edecektir. Ülkemizde aile hekimliği uzmanlığını almış olan hekimlerin sayısı yetersiz olduğundan yeni döneme geçişte bir çok ülkede uygulandığı gibi mevcut hekimler görev alacaktır. Dolayısı ile geçiş dönemi eğitimi büyük önem kazanmaktadır. Birinci aşama yeni görev tanımlarını ve uygulamaları tanıtacak, yetki ve sorumlulukları aktaracak kısa süreli bir uyum eğitimini içermektedir. Uyum eğitimi verilen hekimlere aile hekimliği uygulama imkanının tanınması ve takip eden sürekli yaygın ve kısmen örgün eğitimlerle bu hekimlerin hizmet verirken eğitimlerinin sağlanması, mesleki yeterlilik sınavları ile eğitimlerinin ölçülmesi kalite hedeflerine ulaşmak için önemli şartlar arasındadır. Uyum eğitimini almış olan hekimlerin sertifikalarının geçerliliği, aile hekimliği uygulamasına devam etme ve kalıcı sertifika için öngörülen ikinci aşama eğitim modüllerini tamamlama şartına bağlıdır. ‹kinci aşama eğitim, birinci aşama eğitimin ardından başlar, 9 ay ile 3 yıl içerisinde verilir. Bu eğitim mesleki bilgilerin güncelleştirilmesi ve iyileştirilmesini hedeflemektedir. İkinci aşama eğitimleri modüler tarzda ve sürekli tıp eğitimi şeklinde belirlenir. Sağlık Bakanlığı ve üniversitelerin işbirliği ile oluşturulacak eğitim ve araştırma bölgeleri bu tür eğitimin süreklilik kazanması için büyük katkı sağlayacaktır. Halk sağlığı ve aile hekimliği dallarındaki araştırma görevlilerinin bu bölgelerdeki aile hekimliği ile kamu sağlığı kuruluşlarında ve yönetim birimlerinde görev almaları, öğrencilerin ve asistanların sahada eğitimini gerçekleştirecektir. Ayrıca uygulama içinde olan hekimlerimizin tıpta uzmanlı k tüzüğünde yapılacak değişiklikle, kısmi zamanlı uzmanlık eğitimini sürdürmesine fırsat tanınması planlanmaktadır. Teorik ve pratik eğitimlerin müfredatı belirlenip6 yıl veya daha fazla sürede sürekli eğitimi tamamlayan fiili aile hekimlerine uzmanlık diploması verilmesi düşünülmektedir. Bu uygulamanın bazı Avrupa ülkelerinde örnekleri bulunmaktadır. Aile hekimliği uygulamasında, olumlu yarışmaya dayalı bir hizmetin uzmanlık konsepti içinde sürekli gelişiminin sağlanması birçok açıdan yararlı olacaktır. Mevcut hekimlerimiz bu yolla yaygın hizmet verirken bir yandan da eğitimlerini sürdürecektir. Uzmanlık fırsatının verilmesi bu eğitimin gönüllü ve istekli yapılmasını sağlayacaktır. Sonuçta ulaşılan nokta, Avrupa Birliği normlarında eğitim müfredatını tamamlamış aile hekimliği uzmanları kazanmak olacaktır.
6.2. Doktor Seçme ve Değiştirme Özgürlüğü
Birey, aile doktorunu ideal olarak bölgesinde çalışan hekimlerden seçer ve Bakanlıkça belirlenen süre çerçevesinde değiştirebilir. Doktor tercihinde yakınlık ve kolay ulaşılabilirliğin önemli rol oynayacağı aşikârdır. Ancak olumlu yarışma ortamını sağlamak amacı ile hastaların belirli hekimlere kayıt yaptırması zorunlu tutulmayacaktır. Yukarıda da sözü edildiği gibi nüfusun dağınık olarak yaşadığı ve ulaşım sorunlarının yaşandığı kırsal bölgelerde bu özgürlük sınırlı kalmak zorundadır. Ancak koşulların elvermesi ölçüsünde bu özgürlüğün kısıtlanmaması gerekir. Kişinin doktorunu değiştirmesi halinde tutulan kayıtların devredilmesi esastır. Diğer taraftan kişinin başka doktor alternatifinin bulunması halinde ve belirli bazı koşullar altında hekim de hastasını kabul etmeyebilir. Bunlar: ■ Tıbbi etiğe uygunsuz davranışların (kişi-hekim arasında çıkar ilişkisi kurulmaya çalışılması vb) belgelenmesi, ■ Hasta ile hekim ilişkisinin tanı, tedavi ve takibi zorlaştıracak, aile doktorunun verimini azaltacak şekilde bozulması, ■ Hasta ile hekim arasında adli bir sorunun olması, ■ Taciz, tehdit ve bunun gibi iletişim sorunu oluşturacak durumların olmasıdır. Kronik hastalık gibi nedenlerle yoğun sağlık hizmeti gereksinimi olan hastanın kabul edilmemesi halinde Sağlık Bakanlığı ile işbirliği içinde sağlık güvencesini sağlayan kurumun hastanın aile hekimini resen belirleme hakkı vardır. Ülkemizdeki demografik yapının değişmesi ve hastalık örüntüsünün farklılaşması nedeniyle, yaşlılık sorunlarına ve kronik hastalıkların erken tanı ve tedavilerine yönelik çalışmalara aile hekimliği uygulamaları içinde özel önem verilecektir. Bu amaçla, belli yaş üzerinde olanların ve kronik hastalığı bulunan kişilerin periyodik takibini sağlayacak ve özendirecek tedbirler alınacaktır.
6.3. Hizmet Sürekliliğinin Sağlanması
Aile hekimlerinin ülke genelinde dengeli dağılımını olabildiğince gönüllü olarak sağlamak hizmetin sürekliliğinde ilk adımdır. Aksi takdirde hekimler mevcut sağlık sistemi içerisinde başka bir yerde görev yapmayı veya görevden ayrılmayı düşüneceklerdir. Bunu ilk aşamada gerçekleştiremeseler bile, gerçekleştirme arzusu, yaptıkları işi benimsemeden sürdürmelerine yol açacaktır. Aile hekimliğinde başarının sırrı, hizmetin bütüncül ve sürekli olmasıdır. Belli bir hekime alışan hastaların kendi istekleri dışında hekim değiştirmesi sistemin ana mantığına terstir ve sonuçta istenen hedeşere tam olarak ulaşılamaz. Sistemin başarı ile uygulandığı ülkelerde aynı aile doktoruna ortalama kayıt süresinin 8-13 yıl olması bunun iyi bir göstergesidir. Aile sağlığı merkezlerinde birden fazla doktorun görev yapması eğitim ve hizmet sürekliliği açısından avantajlar taşımaktadır. Grup çalışma düzeni, aile hekimlerinin eğitim programlarını takibinde kolaylık sağlar. Ayrıca hastalanma ve izin kullanma durumunda bir arada çalışan hekimleri tanıyan hastaların hizmet alması kolay olur. İş veya tatil nedeni ile sürekli ikamet ettiği yerden en az iki ay süreyle uzak kalacak kişi, kayıtlı olduğu aile doktorundan “geçici bakım belgesi” alır. Bu belgeyi geçici olarak gittiği yerde seçtiği aile doktoruna verir. Kendi aile doktoru geçici belge verdiği kişiye ait bildirim yaparak ücret tahsil edemez. Kişi geri dönerken geçici aile doktorundan ayrıldığını ve yapılan işlemleri gösteren bir belgeyi kendi aile doktoruna götürerek kaydını yeniletir.
6.4. Çalışma Saatleri ve İzinler
Aile hekimi haftada 40 saatten az olmamak kaydı ile aktif görev yapar. Mesai saatleri ve günleri çalıştığı bölgedeki kişilerin ihtiyaçlarına uygun olarak, çalışma yerinin koşulları da dikkate alınarak, hekim tarafından belirlenip yerel sağlık idaresince onaylanır. Çalıştığı günler ve saatler mutlaka çalıştığı yerin görünür bir yerinde belirtilir. Çalışma saatleri dışında ve resmi tatillerde, diğer aile hekimleriyle nöbetleşe hizmetin devamlılığı sağlanır. Aile hekimleri sağlık hizmetinin aksamadan yürütülmesinden sorumludur. Mesai saatleri dışındaki sorumluluğunu bölgedeki doktor sayısı dikkate alınarak icapçı veya aktif nöbet uygulamaları çerçevesinde sürdürür. Hekimler tam gün esasına göre çalışırlar. Gerekli hallerde mesai saatleri dışında da ulaşılabilmesi beklendiğinden ayrıca serbest meslek icra etmesi veya başka bir iş yerinde çalışması pek uygun görülmemektedir. Birden fazla aile hekiminin aynı mekanı paylaştığı aile sağlığı merkezleri uygulamasının teşvik edilmesi, mesai saatleri dışındaki hizmetleri kendi aralarında koordine ederek icapçıya da nöbetçi tarzındaki düzenlemeleri kolaylaştıracaktır. Genel olarak ücretsiz izin, askerlik, doğum izni, hastalık ve kabul edilebilir belgelenen mazeretleri nedeni ile uzun süre doktorluğa ara vermek zorunda olan aile hekimlerinin, durumlarını belgelemeleri şartıyla aile hekimliği uygulamasına dönme hakları saklı tutulur.
6.5. Aile Hekiminin Rutin Takip ve Muayeneleri
Aile hekimi kendisine kayıtlı bireylerin her birine ayrı dosya açarak yaptığı rutin muayene, takip ve sonuçlarını kaydeder. Bu kayıtlar Bakanlıkça belirlenecek tarzda yazılı veya elektronik ortamda tutulur. Böylece her birey birkez sağlık kontrolünden geçmiş olur. Başlangıçta aile hekiminekayıt edilen kişilerin ilk muayenelerini hekimin belirli bir sürede tamamlaması beklenir. Aile hekimi veya aile sağlığı elemanı tarafından kayıtlı ailelerin evlerine belirli dönemlerde ev ziyareti yapılır. Ev ziyaretleri toplumda güveni artıran bir yaklaşım olarak aile hekimliğinin benimsenmesine katkıda bulunur. Ayrıca aile sağlığı ekibi kişinin veya ailenin evlerini ve yaşam koşullarını görerek tespit etmiş, gerekli verileri elde etmiş olur. Gebe takibi, çocuk takibi ve bağışıklama hizmetleri aile hekiminin rutin takipleri ve öncelikli sorumlulukları arasındadır. Ev ziyaretlerinde, rutin takiplerde ve kayıtların düzenli tutulmasında aile sağlığı elemanı aktif rol alabilir.
6.6. Etkili Sevk Sistemi ve Geri Bildirim
Birinci basamak doktoru aynı zamanda “sağlık hizmetlerinin bütünüyle kullanımından sorumlu doktor”dur. Aile hekimi, hastasının belirli dalda uzman olan bir hekime başvurmasına gerek olup olmadığına karar vermenin yanısıra, hastaya verilen hizmetleri izler ve hizmet birimleri arasında koordinasyon sağlar. Bu sayede hastaların uzman hekim kaynağını kullanmalarına rehberlik eder. Bu da birinci - ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri arasında bir iletişim ve denge oluşturur. İsrafı, gereksiz kullanımı, mükerrer tetkik yapılmasını önler. Aile hekimi kendine kayıtlı kişilerin kişisel sağlık dosyalarını tutmakla sorumludur. Hastasını bir üst basamağa sevk etmesi halinde uygun sevk formuna sevk gerekçelerini ve hastanın temel sağlık bilgilerini yazmak zorundadır. İlgili uzmanlık dalında hastanın tetkik ve tedavisi tamamlandıktan sonra aile doktoruna geri bildirim aynı form üzerinden veya forma ekli epikriz vasıtasıyla yapılacaktır. Aile hekimliği uygulaması ile birlikte sağlık bilgi sisteminin geliştirilmesi bu işlemlerin en azından bir kısmının dijital kayıt şeklinde yapılmasını sağlayacaktır. Bazı uygulama örneklerinde ikinci - üçüncü basamak hizmet bedellerinin geri ödeme kuruluşlarınca karşılanması, aile hekimine geri bildirim şartına bağlanmaktadır. Geri bildirim, her türlü hastalık ve müdahalenin bilinmesi ile hastanın sağlık düzeyinin daha iyi korunabilmesine imkân tanırken, ikinci basamak hizmetlerinin de kontrol altına alınmasını sağlar. Sevk zincirine girmek istemeyen hastalar zorlanamaz; bu zorlama pratikte de istendiği ölçüde gerçekleşememektedir. Ancak sevk zincirine uymaksızın hastaneye başvurmayı tercih eden hasta, tahakkuk eden ücretin bir kısmını kendisi ödeyecektir. Bu aşamada ödeyeceği miktar, sevk sisteminin işlemesini sağlayacak ölçüde caydırıcı olmalıdır. Hastanelerin sağlık giderlerini geri ödeme kuruluşundan tahsil edebilmesi için aile hekimlerine geri bildirim zorunluluğunun uygulanabilmesi bu tür sevk sistemini zorlayan sınırlı sayıda kişinin kayıtlarının da aile hekimlerince tutulmasına imkan verecektir. Bu uygulama, ayrıca hastaların doğrudan ikinci basamağa başvurmasının hastaneler tarafından özendirilmesini önler mahiyettedir. Sağlık kuruluşları arasında basamaklandırılmış sağlık hizmetinin verilmesini ve öncelikle birinci basamağa başvuruyu sağlamak için acil durumlar ve takipteki hastalar dışında doğrudan hastahaneye başvuranlarda katkı payı uygulamasının yanı sıra randevu ve öncelik sağlama gibi çeşitli teşvik uygulamaları yapılabilir. 1978 Alma-Ata Bildirgesi’ne göre sağlık sorununun %85-90’ı birinci basamakta çözülebilmektedir. Prensip olarak aile hekiminin diğer sağlık kurumlarına sevk oranları %20’nin üzerine çıkmamalıdır. Sağlık Bakanlığı tarafından, yöresel özellikler, epidemiyolojik veriler ve Türkiye genelinde aile hekimlerinin yaptığı geri bildirimler değerlendirilerek bu oran dinamik olarak belirlenebilir. Belirlenen oranın üzerinde sürekli sevk yapan aile hekimleri denetlenir, uyarılır, eğitime alınır ve ihmali görülenler için ödeme kat sayısı sonraki yıl için geçerli olmak üzere azaltılabilir.
6.7. Kırsal Kesimde Aile Hekimliği ve Gezici Hizmet
Kırsal bölgede kişilerin hekim seçme şansı kısıtlıdır. Bu durum hekimlere kayıtlı kişilerin sayılarında da kısıtlılığa yol açabilir. Bu bölgelerde görev yapan aile hekimlerinin ücretlendirilmesinde kayıtlı bireylerin yaşları, aşılama oranları, gebe izlemi vb gibi kriterlerinin yanı sıra bölge gelişmişlik düzeyi de etkili olacaktır. Kırsal bölgede mümkün olduğunca birbirine yakın yörelerde 2 veya daha fazla aile doktoru düşecek biçimde planlama yapılır. Böylece aile sağlığı ekiplerinin izin, mazeret ve eğitim hizmetleri sırasında birbirlerinin hastalarını izleme fırsatları olur. Hastaların ilaca erişiminde güçlük çekilen yerlerde özellikle temel ilâçlar doktor tarafından temin edilmeli, böylece hasta ayrıca ilâç temini için il veya ilçe merkezine gitmek zorunda kalmamalıdır. Kırsal bölgelerde görev yapan hekimlerin ekibinde aile sağlığı elemanı olarak ebe bulundurması tercih edilebilir. Bu tarz bir istihdamın gerekli görüldüğü bölgelerde özendirici yöntemler uygulanacaktır. Aile hekimi birden fazla belde veya köye hizmet vermek zorunda ise ilçe sağlık idaresince uygun görülen merkezi konumdaki yerleşim biriminde ikamet eder. Kırsal bölgede aile hekimliği uygulamasının en önemli unsurlarından biri de gezici sağlık hizmetidir. Çünkü mevcut şartlarda mağduriyeti fazla olan kesime ancak bu şekilde ulaşmak mümkündür. Sağlık hizmetlerindeki ilkelerden birisi de, risk altındakilere önem ve öncelik verilmesi olmalıdır. Buna göre, asıl risk altındakiler, hekime başvurmayanlardı r. Sağlık hizmeti talebinde bulunmayan bu kesim kendi sağlıklarına göreceli olarak az önem verenlerden oluşmaktadır. Bu kişilere sağlık hizmeti ancak onlara ulaşılarak verilebilir. O nedenle, aile hekimi ve ekibi kendilerine başvurmayanlara ulaşabilecekleri bir model ve buna uygun imkanlar içinde çalışmalıdırlar. Aile hekimi sorumluluk alanındaki her yerleşim birimine belli aralarla ziyaret yapmak zorundadır. Bu ziyaretlerin aile sağlığı elemanınca da yapılması sağlanacaktır. Gezici sağlık hizmetlerinin yürütülebilmesi, ev ziyaretlerinin düzenli yapılabilmesi için aile hekimlerinin taşıt edinmesinin teşvik edilmesi gereklidir. Gezici hizmet verme durumunda olan hekimlerin ücretlendirilmesinde yakıt giderleri ayrıca dikkate alınacaktır. Aile hekimliği, kentsel alanlarda daha kolay uygulanabilir bir yöntemdir. Nüfusun gittikçe kentsel alanlara kaydığı günümüzde aile hekimliğine gittikçe daha fazla ihtiyaç duyulmaktadır. Sağlık hizmetlerinin sunumunda yerel farklılıkların göz önüne alınması esastır. Ancak, bu yapılırken sağlık hizmetlerinin ülke genelindeki bütünlüğü korunmalıdır. Ulaşım sıkıntısı çekilen kırsal alanlarda mevcut sağlık ocakları ve sağlık evlerinden gerekli olanların korunarak, sağlık ocağında çalışan hekimlerin iş tanımında ve ücretlendirilmesinde aile hekimliği uygulamasının gereklerinin yer alabileceği esnek bir yapı kurulacaktır. Bu tür sağlık ocakları, toplum sağlığı merkezleri ile ilişkili olarak bu görevlere de yardımcı olabileceklerdir.
6.8. Aile Sağlığı Merkezleri ve Grup Çalışmaları
Maliyetleri azaltması ve hekim çalışma sürelerinde esnekliğe imkan vermesi bakımından birkaç hekimin yeterli sayıda aile sağlığı elemanı ile birlikte görev yaptığı aile sağlığı merkezleri nüfusun ve ulaşımın uygun olduğu yerlerde oluşturulabilir. Buralarda sadece birinci basamak sağlık hizmeti verilecektir. Bu tür grup çalışmaları dayanışma, eğitim ve hizmet sürekliliği açısından avantajlar taşımaktadır. Bu yüzden mümkün oldukça grup çalışmaları özendirilmelidir. Bu sayede:
■ Maliyet düşer. ■ Mesai dışı nöbetçi doktor uygulaması ile hizmete ulaşılabilirliği artırmak mümkün olur. ■ Tanı koymayı hızlandıracak laboratuvar şartlarını oluşturmak kolaylaşır. ■ İzin veya zorunlu eğitim durumunda hasta devri kolaylaşır.
6.9. Tetkik ve Tahlil İşlemleri
Aile hekimi, gerekli durumlarda öncelikle kan şekeri, karaciğer ve böbrek testleriyle ilgili basit tetkikler, kolesterol, idrar tetkiki, gaita, gaitanın mikroskobik incelemesi, tam kan sayımı, kan grubu tayini, gebelik testi ve EKG gibi tetkikleri yapabilmelidir. Bu tetkiklerin mümkün olduğunca aile sağlığı birimi/merkezi içinde yapılabilmesi hizmeti kolaylaştırır. Burada sayılan basit tetkikler ile birlikte tanı ve takip için gerekli görülen diğer tetkiklerin toplum sağlığı merkezince yaptırılabilmesine imkan sağlanacaktır. Bu tetkiklerin yapılması koruyucu sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi açısından da etkilidir. Yapılan çalışmalara göre, tetkik imkanı arttıkça, hastanın birinci basamakta tutulma oranı artmaktadır. Bu nedenle laboratuvar imkanları mümkün optimal seviyede tutulmalıdır.
6.10. Acil Sağlık Hizmetleri
Danışmanlık ve birinci basamak sağlık hizmeti veren aile doktorunun günlük aktif çalışma saatleri kanunda belirlenen sürelere uygun olmalıdır. Bireylerin her an aile doktorunu arama ihtimali vardır. Hastaları daha çok mesai saatlerine kaydırmak, hekimin günlük çalışma düzeni açısından mesai dışı acil olmayan başvurularda hastadan ek ücret talep edilerek gereksiz talebi önleyici bir tedbir oluşturulabilir. Böyle bir tedbirin gerekliliğine pilot uygulamalardan sonra karar verilmesi daha doğru olacaktır. Ancak acil durumlar açısından aile doktorunun en azından icapçı olarak ulaşılabilir olması beklenir. Belli sayıda doktorun bir arada çalışmaları halinde nöbet sistemi uygulamaları daha kolay gerçekleştirilebilir. Yine belli bölgedeki aile hekimleri de aralarında nöbet sistemi uygulayabilirler. İlçe Sağlık İdareleri bu nöbetleri takip eder. Hastahaneye başvuruyu gerektiren acil durumlarda, hasta veya başvurulan acil servis kısa süre içinde aile hekimine bilgi verir. Hastanın aciliyetinin kabul edilmemesi normal sevk zinciri kurallarının uygulanmasını gerektirir.
6.11. Kayıt Sistemi
Kişisel sağlık kayıtlarının tutulmuş olması esastır. Kayıtları güvenliği ve mahremiyeti aile hekiminin sorumluluğundadır. Aile hekiminin değiştiği durumlarda veya diğer bir uzman hekime veya sağlık kuruluşuna sevkin gerektiği hallerde aile hekimi dosyanın bir özetini hastaya veya tedaviden sorumlu olacak hekime verme sorumluluğunu taşır. Ayrıca sigorta kurumlarının denetimlerinde de aile hekimi dosyaları denetime açmak zorundadır. Bu tür incelemeler esnasında hastanın mahrem kalmasını istediği tanıların açıklanmaması gerekir. Kayıtlı kişi sayısı, yapılan hizmetlerin listesi, muayene edilen ve sevk edilen hasta sayısı, teşhisler kodları ile birlikte aşı, gebe izlemi, bebek izlemi, aile plânlaması ve bulaşıcı hastalıklar ile ilgili veriler düzenli olarak ilçe sağlık idaresine bildirilecektir. Günümüz iletişim imkanlarını kullanarak uygulanabilecek bir ortak veri tabanı üzerinden işleyecek elektronik bir sistem kurulması plânlanmaktadır. O zaman formlar halinde iletilmekte olan bilgiler daha sık ve güvenli olarak veri tabanına aktarılabilecektir. Ayrıca hastalara uygulanan tedaviler, ilâç provizyonu gibi ek bilgilerin de veri tabanına girmesi sağlanabilir. Sevk zinciri bu sistemle daha etkili, hızlı ve güvenilir bir hâle gelmiş olacaktır. MERNİS numarası gibi özgün bir referans numarasının tümsağlık veri tabanlarında ek bir öğe olarak benimsenmesi, sigorta sistemindeki verilerle sağlık hizmetlerinin kullanımına ilişkin verileri eşleştirmeyi kolaylaştıracaktır. Çıktıların analizi, problemlerin tespiti ve önceliklerin belirlenmesi, uygun hizmet sunulması ile kaynakların ve finansmanın yerinde kullanılması amacıyla uygun kararlar verebilmek için sistemli ve doğru bir şekilde verilerin toplanması gerekir. İş yoğunluğu oldukça fazla olan klinisyenlerden yüksek verimde ve sürekli bilgi toplamanın yolu, birey ve toplum sağlığı ile ilişkili olan basit ve etkili bir veri toplama sistemi oluşturmaktır. Genellikle bilgi sistemleri, esas sağlık hizmetinin verildiği uçtaki sağlık biriminden güvenilir veri girişi olmaksızın plânlanmakta ve yönetilmektedir. Halbuki bilgi girişinin desantralizasyonu, yani mümkün olan en uç noktada kayıt yapılması, bireylerin ve toplumun sağlık göstergelerini belirlemede verilerin çok daha etkili olarak kullanılmasını sağlar. Bu şekilde ortak bir veri tabanı üzerinden standart verilerin iletilmesi sağlanabilecek ve bu verilerin karar mekanizmalarında rol alacak şekilde analizi yapılabilecektir. İkinci basamak sağlık kurumuna sevk edilen hastaların gerekli bilgilerinin ve epikriz bilgisinin geri bildiriminin de bu yolla sağlanması mümkün olabilir.
6.12. Aile Diş Hekimliği
Aile hekimliği uygulamasının tamamlayıcısı olarak aile diş hekimliği uygulaması da geliştirilecektir. Toplumumuzda büyük oranda ihmal edilen ağız-diş sağlığı ve koruyucu diş hekimliği hizmetleri bu yolla yaygın olarak verilebilecektir. Diş hekimlerinin büyük oranda serbest muayenehane hekimliği yaptığı ülkemizde, buralardan sözleşmeli hizmet alımı yoluyla aile diş hekimliğini yaygınlaştırmak mümkündür. Kişilerin tercih ettikleri diş hekimlerine kayıt olması ve verilen hizmetlerin karşılığının sistem içinde kişi başı ödeme yöntemi ile verilmesi sistemin uygulanmasını kolaylaştıracaktır. İleri yaş diş tedavileri, çeşitli ve pahalı tedavilerdir. Bu tedaviler geri ödeme kuruluşlarınca farklı oranda karşılanmaktadır. Bu uygulamanın devamı ile birlikte, çocukluk ve erken adolesan döneminde aile diş hekimliği uygulaması büyük önem kazanabilir. Bu dönemde ağız diş sağlığının korunması, koruyucu önlemlerin alınması pahalı olmayan ve ileride ortaya çıkacak sorunları büyük oranda önleyen uygulamalardır. 5-15 yaş grubuna ücretsiz diş hekimliği hizmetinin verilebilmesi ağız diş sağlığının geliştirilmesi ve yaygınlaştırılmasında büyük önem taşımaktadır. Aile diş hekimliği kapsamında kişilere ücretsiz verilecek hizmetler Bakanlık ve ilgili kurumlarca belirlenecektir.
6.13. Aile Sağlığı Birimi/Merkezi Standartları
6.13.1. Yerleşim Birinci basamak sağlık hizmeti verilen bina, sağlık hizmetlerinin çeşidine ve niteliğine uygun, hizmeti sunan ve kullananların memnuniyetine yönelik, fonksiyonel ve yapısal olarak belirlenen minimum standartları sağlayacak şekilde ve hizmeti kullanan nüfusun kolayca ulaşabileceği yerde olmalıdır. Sağlık hizmetleri il içinde bir bütündür; bölgede yaşayan nüfus, ulaşım kolaylığı, halkın tercihi gibi kriterlere göre il sağlık idareleri planlama yapacaklardır. Aile hekimleri, bölgedeki Sağlık Bakanlığı ve diğer kurumlara bağlı uygun sağlık kuruluşlarında hizmet verebilecektir. Yeterli imkanın sağlanamaması halinde hekimler çalışacağı bölgede kendi donatacakları uygun standartları taşıyan mekânlarda hizmet verebileceklerdir. Bu durumda ücretlendirmede kira bedeli dikkate alınacaktır.
6.13.2. Fiziksel Mekan
1. Binanın güvenli, uygun havalandırma ve aydınlatma imkanlarına sahip olması gerekir. 2. Bekleme ve sekreter kayıt salonu olmalıdır. 3. Hekim muayene odası en az 12 metrekare olmalıdır. 4. Muayene odasından başka bir girişim odası bulunmalıdır. Bu odada aşı, enjeksiyon, küçük cerrahi müdahaleler yapılmasına uygun muayene ve müdahale masası, jinekolojik muayene masası ve bu muayene ve girişimlerin ve acil müdahale malzemelerinin, dezenfeksiyon ve sterilizasyon cihazlarının bulunması gereklidir. Bu oda ayrıca ön muayene odası olarak da vital bulguların ve boy-kilo gibi ölçümlerin yapılması için kullanılabilir. 5. Çalıştırılması plânlanıyorsa, laboratuvar cihazlarının bulundurulacağı ve çalıştırılacağı uygun bir oda bulunmalıdır. 6. Hasta kayıtlarının tutulacağı, dosyalama, istatistik tutma, resmi kurum ve sigorta kurumlarına yapılacak bildirimlerin hazırlanması gibi çalışmaların yapılacağı arka büro bulunmalıdır. 7. Hastaların kullanabileceği bir lavabo ve tuvalet olmalıdır.
6.13.3. Asgari Tıbbi Donanım Aile sağlığı biriminde asgari olarak aşağıdaki tıbbi malzemeler bulundurulmalıdır.
■ Stetoskop (erişkin ve çocuk için) ■ Tansiyon aleti (gerekli manşonlarla birlikte) ■ Otoskop ■ Oftalmoskop ■ Termometre ■ Dil basacağı (tek kullanımlık) ■ Işık kaynağı ■ Snellen eşeli ■ Küçük cerrahi seti ■ Pansuman seti ■ Jinekolojik muayene seti ■ Muayene masası ■ Jinekolojik muayene masası ■ Tartı (bebek boy, çocuk ve erişkin boy) ■ Boy ölçer (bebek boy, çocuk ve erişkin boy) ■ Mezura ■ Reşeks çekici ■ Keskin atık kabı ■ Enjektör (disposabl) ■ Hava yolu (airway) ■ Ambu (erişkin ve çocuk için) ■ Oksijen tüpü (portabl) ■ Seyyar lamba ■ Buzdolabı ■ Paravan ■ ‹lâç ve malzeme dolabı ■ Temel acil ilaçlar (Bakanlıkça belirlenecek liste)
6.13.4. Personel Tek hekimin olduğu birimlerde (aile sağlığı birimi) en az bir adet aile sağlığı elemanı bulunur. Bu eleman ebe, hemşire, sağlık memuru veya acil tıp teknisyeni olabilir. Hizmet yoğunluğu, kayıtlı kişi sayısı dikkate alınarak birden fazla eleman çalıştırılması tercih edilebilir. Kırsal bölgelerde aile sağlığı elemanının ebe olması tercih edilmektedir. Aile sağlığı elemanı aile hekiminin her alanda yardımcısıdır; tıbbî hizmetlerin yanında hasta kayıtları, istatistik tutulması gibi işlemleri de yapar. Birden fazla hekimin bulunduğu birimlerde (aile sağlığı merkezi) hizmetin gereği kadar aile sağlığı elemanı çalıştırılacaktır. Kayıt işlemleri, hasta takibi ev ziyaretleri, laboratuvar ve radyoloji gibi hizmetler açısından farklı özellikte personel çalıştırılabilir. Ayrıca hizmet ve temizlik elemanı çalıştırmak hekimlerin kendi tercihidir.
6.14. Ücretlendirme Modeli ve Hizmet İlişkisi
Dünya Sağlık Örgütü ve Dünya Aile Hekimleri Birliği (WONCA), belirli bir sabit ücret ve/veya kişi başı ödemeye ek olarak, hizmet başı ödemeyi içeren karma bir sistemi en uygun model olarak önermektedir. Yörenin özellikleri dikkate alınarak belirli hastalıkların önlenmesi, taranması ve bireysel koruyucu sağlık hizmetlerinin daha iyi verilmesi için özendirme veya ödeme modelleri ile teşvik uygulamak mümkündür. Hizmet başı ödeme yöntemi aslında kaliteyi korumaya yönelik olmakla birlikte sağlık harcamalarını oldukça artıran bir modeldir. Global bütçeleme veya kişi başı ödeme uygulamasında ise kaliteden taviz verilmemesi esastır ve kontrollü harcama yapı lmasını güvence altına alır. Ülkemizde sistemin güvenli bir şekilde işlerliğini sağlamak açısından sabit ücret ve kişi başı ödemeyi öngörmekteyiz. Kaliteyi ön plâna çıkarmak, koruyucu hekimlik uygulamalarında daha fazla başarılı olmak için belirli hizmetleri özendirici hizmet başı ödemeler sisteme ilave edilecektir. Aile hekimliği uygulamasından beklenen başarının elde edilebilmesi için toplumun tüm bireylerini kapsayan bir sağlık güvence sisteminin var olması gerekir. Birinci basamakta çocuklara yönelik koruyucu ve tedavi edici hizmetler, bağışıklama, doğum öncesi bakım, doğumların yaptırılması, aile planlaması, riskli gebeliklerin önlenmesi, enfeksiyon hastalıkları ile mücadele, sağlık eğitimi, tedavi ve rehabilite edici hizmetlerin halka ücretsiz verilece ği bir model esastır. Genel sağlık sigortasına geçilmeden önceki pilot uygulamalarda dahi tanımlanan temel sağlık hizmetlerinin ücretsiz verilmesi güvence altına alınacaktır. Türkiye Cumhuriyeti vatandaşlarının her birinin sağlık güvencesi anlamına gelen Genel Sağlık Sigortası bu uygulamanın ülke geneline yayılmasını kolaylaştıracaktır. Hizmet sözleşmesi şartları ülke genelinde aynı olmalı, ancak il ve/veya bölge bazında Sağlık Bakanlığı’nın talebi ile sözleşmeye ek koşullar konulabilmelidir. Aile hekimliği uygulaması yerleştiğinde ülkede sağlık harcamaları daha kontrollü olacaktır. Aile hekimleri kişilerin hayat boyu sağlık durumunu ve yaşama ortamını yakından takip edecekler ve koruyucu ve bilgilendirici hizmetlerin rolü pahalı sağlık harcamalarının önüne geçecektir. Hastahanelerde ayaktan veya yatarak tedavi gören hastalara ait harcamalar aile hekimliği uygulaması ile azalacak, bireye yönelik koruyucu hizmetlerin artması, doktorun daha kolay erişilir olması, erken teşhis gibi nedenlerle hastalık yükü ve sağlık harcamaları azalacaktır. Aile hekiminin geliri kendisini seçen hasta sayısı ile orantılı ücretin (kapitasyon, kişi başı ücretlendirme) ve hizmet destek ödemelerinin toplamından oluşacaktır. Aile hekimlerin ücretlendirilmesinde rol oynayan dinamikler, daha iyi bir ofis yönetimi, daha iyi bir organizasyon ve personel yönetimi yoluyla masraşarın sınırlandırılması sonucunu doğuracaktır. Yani doktor-yöneticiler, mekanı, enerjiyi, tıbbi cihazları ve personeli daha verimli kullanabilecekleri bir modele doğru kayacaklardır. Aile hekimleri, diğer tanı ve tedavi araçlarını, uzmanlık dallarını ve hastahaneleri seçme ve hastalarını yönlendirme hakkını ellerinde bulundurdukları için bu hizmet sunucuları arasında da bir koordinasyon oluşacaktır. Çalışanları özendirmek esas alınmalıdır. Bölge farklılıkları nedeni ile, aile hekimlerini ülkenin bazı bölgelerinde çalıştırmak, şu anda olduğu gibi zor olabilir. Personel dağılımını dengeli hale getirebilmek için bölgelerin gelişmişlik düzeylerine göre belirlenen kat sayılar ücretlendirmede rol oynayacaktır. Hasta sevk oranlarının takibi ve bu oranların aşağı çekilmesindeki başarının ödüllendirilmesi esastır. Gezici sağlık hizmetlerinin önem taşıdığı ve tek doktor olan yerlerde hekim seçme özgürlüğü sağlanamadığından performans kriterleri izlenerek hekimler teşvik edilir. Kişi başı sabit prim dışındaki hizmet başı ödeme ve ek puanlar sistemin daha kaliteli ve verimli hale gelmesi için belirlenecek politikalar doğrultusunda teşvik görevi görür.
6.15. Kontrollü Yerel Uygulamalar ve Kademeli Geçiş
Aile hekimliği uygulamasına ilk olarak orta ölçekli bir ilde başlanıp, uygulama modelinin pratikte işlerlik kazanması kısa sürede sağlandıktan sonra farklı bölgelerde ve farklı özelliklere sahip değişik ölçekli 5 ilde pilot olarak uygulanmaya devam edilecektir. Seçilecek illerin ülkemizin farklı özelliklerini yansıtması, yaygınlaştırma çalışmaları için önemli deneyim sağlayacaktır. Gerekli düzenlemeler yapıldıktan sonra, kademeli olarak yaygınlaştırılma sağlanacaktır. Bu kademeli yaygınlaştırma kontrollü yerel uygulamalardan elde edilen birikimlerin değerlendirilmesi ve ülkenin farklı şartlar taşıyan yapısına uyum sağlayabilme fırsatını verecektir. Pilot uygulama yapılacak illerde tıp fakültesi ve aile hekimli ği anabilim dalı bulunması ve eğitim kurumu ile sürekli ilişki ve destek sağlanması kolaylaştırıcı bir unsur olarak kabul edilmektedir. Belirli illerde başlatılan uygulamalar başlandığı ilin bütününü kapsadıktan sonra ikinci aşamada her ilin kendi karakteristik yapısına yakın illere de yayılacaktır. Bu şekilde ülkemizin farklı bölgelerinde gittikçe daha fazla nüfusu kapsayacak şekilde genişleyen bir aile hekimliği uygulamasına kavuşulacaktır. Bu tarz genişleme, edinilen deneyimlerin değerlendirilmesi, sistemin etkililiği ve verimini artıracak önlemlerin alınması, motivasyonun artırılması ve eğitimli aile hekimi sayısının artırılması ile uygulamanın yürütülmesi açısından yararlı olacaktır. Bu süreç yıllarla ifade edilen uzun bir zaman alacaktır. Ancak sistemi güvenli bir şekilde yaygınlaştırmak süreklilik kazanması açısından önemlidir. Bu geçiş süreci aile hekimi kavramının toplum tarafından benimsenmesini, yeni kavrama uygun olarak hasta davranışının gelişmesini ve doktor ve diğer sağlık elemanlarının davranışının aile hekimliği uygulamalarına uygun olarak şekillenmesini sağlayacaktır. Ayrıca bu süreçte denetim ve kontrol mekanizmaları geliştirilmiş olacaktır. Bu süreç genel sağlık sigortası uygulamasına geçiş ve bunun yaygınlaşması açısından da gereklidir. Aile hekimliği uygulamasının bütün yurt sathına yayılması için, temel sağlık hizmetlerini kapsayan bir teminat paketinin bütün vatandaşlara ücretsiz sunulabilmesi gerekir.
6.16. İşyeri ve Kurum Hekimlikleri
İşyeri hekimliğinin amacı iş ve işyeri sağlığını denetim altında tutma, çalışma süresince meslek hastalıkları ile ilgili tanı, takip ve muayeneleri yapmaktır. İşverenler, kanunen çalışanlarına mesleki koruyucu sağlık hizmetlerini vermek ve bunları düzenlemek zorundadırlar. Bu da işverenlerin iş yüzünden oluşabilecek sağlık risklerini önlemek amacıyla gerekli sağlık hizmetlerini sağlamaları anlamına gelmektedir. Ayrıca iş yüzünden oluşabilecek riskler ve bunların önlenmesi konularında da yeterli eğitimi vermek zorundadırlar. İşyeri hekimi sevk gerektiğinde çalışanı yönlendirir ve aile doktoruna bildirir. Kişiler aile hekimlerince takip edilmek durumundadır. Belli koruyucu veya tedavi edici sağlık hizmeti gerektiğinde işyeri hekimi ve aile hekimi işbirliği içinde bu hizmetlerin yerine getirilmesini sağlarlar. Rutin birinci basamak sağlık hizmetinin yürütülmesi anlamında uygulanan kurum hekimliği aile hekimliği ile birlikte düşünülemez. Ancak kurumların kendi işleyiş durumlarına göre özelleşmiş sağlık denetimi ve kontrolleri, rapor tanzimleri gibi hususların yürütüldüğü kurum hekimliği anlayışı aile hekimliğinden ayrı düşünülmek zorundadır. Cezaevi, yatılı okul gibi toplu yaşama mekanlarında oluşturulan revir benzeri sağlık birimleri de aile hekimliğinden bağımsızdır. |
Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının birlikte ekip olarak görev
yapmalarına, tanımlanan hizmetlerin uygun olarak verilmesine ve kişilerin
hizmete kolay erişimine imkan sağlayacak şekilde oluşturulacak olan fiziksel
mekânların (aile sağlığı birimi) standartları Bakanlıkça belirlenecektir. Birden
fazla aile hekimi aynı mekanda çalışacaksa (aile sağlığı merkezi), ilave hekim
ve diğer sağlık personeli sayıları ve hizmeti kullanan
hasta yoğunluğu dikkate alınarak asgari mekan standartları tanımlanacaktır. Aile
sağlığı biriminin asgari fiziksel şartları şöyle sıralanabilir: